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諾如病毒的潛伏期只有24-48小時，其排毒期長達(dá)4周，無癥狀感染者也會傳播他人，總體患病率高、且缺乏疫苗保護(hù)，極易造成聚集性感染和暴發(fā)，可謂“風(fēng)風(fēng)火火，流連忘返”。因而，更早期的識別和預(yù)防顯得更加重要。

諾如病毒感染一年四季均可發(fā)生，溫帶地區(qū)主要發(fā)生于冬季。自輪狀病毒疫苗接種普及以來，諾如病毒已經(jīng)成為兒童和成年人胃腸炎的最常見原因。

《新發(fā)傳染病雜志》(傳染病學(xué)子行業(yè)的頂級雜志)，2013年報道的文章曾指出，諾如病毒每年可引起大約2000萬例感染，其中170‐190萬病例門診就診，40萬急診就診，5.6-7.1萬住院治療，570-800人死亡。

我國至今尚未有關(guān)于諾如病毒疾病負(fù)擔(dān)的相關(guān)報道。但自2014年冬季以來，我國諾如病毒暴發(fā)疫情大幅增加，顯著高于歷年水平，主要發(fā)生在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等人群聚集場所，我國各地區(qū)的流行病學(xué)特征如下：

表1: 2014年以后

*GII比例：指GII型占所有感染病例的比例

表2: 2014年以前

從這兩個表可以看出，2014年以后，刊登的病例研究樣本數(shù)明顯增加，這一方面得益于RT-PCR技術(shù)的普及，一方面是因為2014年冬季以來諾如病毒暴發(fā)疫情大幅增加。另外，諾如病毒的檢出率似乎呈“下降”趨勢，但檢測病例數(shù)的絕對值要明顯增多。最高的一組檢出率發(fā)生于2006-2007年的浙江地區(qū)、高達(dá)71.4%，這可能與樣本數(shù)過少、樣本的選擇偏倚等有關(guān)。

通過檢測血清中的血清抗體，發(fā)現(xiàn)90%的人群都感染過諾如病毒，但感染后所形成的免疫力并不持久(可持續(xù)6‐24個月)，即使先前感染過諾如病毒，同一個體仍可重復(fù)感染同一毒株或不同毒株的諾如病毒，且諾如病毒有多個亞型，不同時間暴露于多種諾如病毒株也可能引起重復(fù)感染。有研究甚至認(rèn)為，諾如病毒感染后存在的血清抗體似乎與保護(hù)性免疫無關(guān)。

諾如的傳播具有以下六大特點：

諾如病毒通過糞口途徑發(fā)生人-人傳播，包括：

• 攝入患者糞便或嘔吐物產(chǎn)生的氣溶膠;

• 攝入糞便或嘔吐物污染的食物或水;

• 間接接觸被糞便或嘔吐物污染的環(huán)境物體表面。

潛伏期僅24-48小時。

感染所需病毒顆粒極少，病毒顆粒<100即可發(fā)生傳播。

排毒時間長達(dá)4周。如果宿主的免疫功能受損，則感染后糞便中的病毒排出甚至長達(dá)數(shù)月。

最初的24-48小時中排出量最大，與無癥狀的病毒排泄者相比，諾如病毒傳播更常發(fā)生于有癥狀的患者中。

病毒在環(huán)境中十分穩(wěn)定, 能耐受冷凍、60℃加熱、以及酒精消毒。因而極易引起食源性疾病暴發(fā)。

由于諾如病毒傳播途徑多樣、人群普遍易感、致病劑量低、病毒排泄時間長、早期排毒明顯、環(huán)境抵抗力高，所以國內(nèi)外經(jīng)常出現(xiàn)諾如病毒胃腸炎的暴發(fā)流行，從國內(nèi)的研究來看，諾如病毒胃腸炎暴發(fā)主要集中在學(xué)校和農(nóng)村，其次是醫(yī)院、監(jiān)獄、社區(qū)和公司等半封閉地點。國外甚至有研究認(rèn)為48%的諾如病毒感染是院內(nèi)感染，而早期的RT-PCR診斷技術(shù)能夠?qū)⒅Z如病毒感染的檢測準(zhǔn)確性提高50%，對于院感的防控具有重要的意義。

諾如病毒感染后可表現(xiàn)為癥狀性感染，也可表現(xiàn)為隱性感染，部分患者會有后遺癥。

癥狀常驟然發(fā)作，一般持續(xù)48-72小時，并迅速消退，包括惡心、嘔吐、腹瀉和腹痛。嘔吐通常更為顯著，嘔吐物不含血性物和膽汁。腹瀉多表現(xiàn)為水樣瀉，不含粘液、膿液、血液，多數(shù)患者腹瀉次數(shù)為24小時4-8次，糞便常規(guī)檢測不含白細(xì)胞。

全身癥狀包括：發(fā)熱(50%)、全身性肌肉痛和頭痛，偶可發(fā)生重度脫水。血常規(guī)常提示白細(xì)胞計數(shù)正常，也可能輕微升高。通常淋巴細(xì)胞不會減少，但在病情最為嚴(yán)重時、可觀察到相對的淋巴細(xì)胞減少。

高齡人群和伴有基礎(chǔ)性疾病患者恢復(fù)較慢。研究結(jié)果顯示，40%的85歲以上老年人在發(fā)病4天后仍有癥狀，免疫抑制病人平均病程為7天。

如果患者有白血病、淋巴瘤、移植物抗宿主病、實體器官移植或造血干細(xì)胞移植，則腹瀉癥狀會更加嚴(yán)重，表現(xiàn)為長期不愈的水樣瀉。此外，移植患者如感染諾如病毒，則會引起特定的組織病理學(xué)改變，如腸上皮組織結(jié)構(gòu)破壞和扁平。在免疫抑制患者中，糞便排出病毒可能持續(xù)數(shù)月。

隱性感染發(fā)生率一般在12%-49.2%, 我國的隱性感染率在2.7%左右。兩項專門針對食品從業(yè)人員的調(diào)查, 其隱性感染比例為1.0-3.7%。隱性諾如病毒感染者常常會在糞便中排出病毒, 無癥狀的情況下排出諾如病毒具有流行病學(xué)意義, 例如無癥狀的食物加工者可能會將感染傳播給他人。

諾如病毒感染后可導(dǎo)致腸易激綜合征、消化不良、便秘和/或反流(表3)，罕見情況下也會出現(xiàn)癲癇發(fā)作和腦病。

表3

糞便RT-PCR法是實驗室診斷的主要手段，這種方法很容易檢測到諾如病毒和胃腸炎的其他病毒性病因。針對有序列差異的衣殼區(qū)域巧妙設(shè)計的引物可用于區(qū)分不同病毒株的基因型。PCR技術(shù)還廣泛用于檢測食品和環(huán)境樣品中的病毒。根據(jù)諾如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和預(yù)防控制技術(shù)指南(2015版)，分子生物學(xué)方法是諾如病毒感染診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

如不具備諾如病毒實驗室檢測能力，或在疫情發(fā)現(xiàn)早期，若符合以下卡普蘭標(biāo)準(zhǔn)(Kaplan Criteria)的4項特征，可判定為疑似諾如病毒感染聚集性疫情或暴發(fā)：

• 一半以上患者出現(xiàn)嘔吐癥狀；

• 平均潛伏期24‐48小時；

• 平均病程12‐60小時；

• 排除細(xì)菌、寄生蟲及其他病原感染。

卡普蘭標(biāo)準(zhǔn)識別諾如病毒暴發(fā)的靈敏度為68%，特異度 99%。

預(yù)防和控制諾如病毒的措施包括采取接觸防護(hù)措施、保持用手衛(wèi)生以及環(huán)境清潔消毒。

1. 住院患者如感染諾如病毒，則需要采取接觸防護(hù)措施。此外，如果臨床治療區(qū)域被嘔吐物或糞便嚴(yán)重污染，則清潔人員就應(yīng)佩戴防護(hù)設(shè)備(即面罩、手套和防護(hù)服)。

2. 酒精無法殺滅諾如病毒；因此，胃腸炎患者的照料者在清潔手部時應(yīng)使用肥皂和水洗手，依據(jù)6步洗手法正確洗手，采用肥皂和流動水至少洗20秒。

3. 其他的疾病預(yù)防措施包括:

諾如病毒又被稱為“冬季嘔吐”，潛伏期只有24-48小時，癥狀常驟然發(fā)作并于48-72小時緩解，但是其排毒期長達(dá)4周，可謂“風(fēng)風(fēng)火火，流連忘返”，極易造成聚集性感染和暴發(fā)。

諾如病毒病程不長、輕癥感染居多，但是排毒時間長達(dá)4周，無癥狀感染者也會傳播他人，總體患病率高、且缺乏疫苗保護(hù)。因而更早期的識別和預(yù)防顯得更加重要。